（示范文本）

申請人：Global (NY) International Trade Co., Ltd.
    一家美國紐約州的公司（見附件第1至第3頁，在美國紐約州注冊登記的官方文件）
    住所（注冊登記地址）： 2345, Fifth Avenue, New York, NY 10017, USA
    郵政編碼：10017            電子信箱：legalny@global.com
    電    話：(212) 1234567     傳   真：(212) 1234568
    負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)：Simon Smith, Chairman of Board of Directors

申請人代理人：張三（見附件第4頁，授權(quán)委托書）
    通訊地址：       郵政編碼：            電子信箱：
    電   話：        傳   真：

被申請人：趙前孫里，中華人民共和國公民
    （見附件第5頁，中華人民共和國居民身份證復(fù)印件）
    中國居民身份證號(hào)碼：
    住    所：              郵政編碼：          電子信箱：
    電    話：              傳    真：

申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議
    申請人Global (NY) International Trade Co., Ltd. 與被申請人趙前孫里于2013年9月9日簽訂的GIT05/90買賣皮衣的合同（見附件第6頁，）中的仲裁條款——該合同第十五條15.1約定：“……”
    所有當(dāng)事人受此仲裁條款約束的事實(shí)和法律依據(jù)：

仲裁請求：
    1、 被申請人向申請人支付貨款165,751美元；
    2、 被申請人向申請人支付違約金4，131美元；
    3、 被申請人向申請人支付3，000美元以補(bǔ)償申請人花費(fèi)的律師費(fèi)；
    4、 被申請人向申請人償付為辦理本案支出的差旅費(fèi)；
    5、 被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

索賠額的計(jì)算及各項(xiàng)計(jì)算數(shù)值的說明和依據(jù)[1]：

仲裁請求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

交易背景/交易項(xiàng)目簡介：[2] 
    2013年9月9日，申請人與被申請人在香港簽訂了GIT05/90號(hào)買賣皮衣的合同（見附件第6頁），約定由申請人向被申請人出售皮衣若干，總價(jià)款為165,751美元，付款方式為D/A180天。

交易合同的履行和糾紛的產(chǎn)生：
    合同簽訂后，申請人按照被申請人選定的羊皮、指定的皮衣款式、皮衣附料等進(jìn)行了制作。被申請人驗(yàn)貨后簽署了檢驗(yàn)合格證書（見附件第7頁），河北省進(jìn)出口商品檢驗(yàn)局出具了檢驗(yàn)證書（見附件第8至第9頁）。申請人在合同規(guī)定的裝運(yùn)期內(nèi)把貨物及時(shí)裝運(yùn)。貨到后，被申請人到銀行承兌了匯票，提取了貨物。在合同規(guī)定期內(nèi)，被申請人未對(duì)貨物的質(zhì)量提出異議，也未提供合同規(guī)定的提出質(zhì)量異議所要求的檢驗(yàn)報(bào)告。

當(dāng)事人解決糾紛的努力：
    申請人多次通過傳真、信函等方式催要貨款。被申請人拒不履行合同規(guī)定的付款義務(wù)，已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重違約。在此期間，申請人曾多次發(fā)函（見附件第10-15頁）、通電話（見附件第16-17頁的證人證言），并以各種方式謀求和解，因被申請人并無誠意，一直未果。

此致
中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)

附證據(jù)：
    1、 附件第1至第3頁，申請人在美國注冊登記的官方文件
    2、 附件第4頁，授權(quán)委托書
    3、 附件第5頁，趙前孫里的中國居民身份證
    4、 附件第6頁，雙方簽訂的GIT05/90號(hào)合同文本
    5、 附件第7頁，被申請人驗(yàn)貨后簽署的檢驗(yàn)合格證書
    6、 附件第8至第9頁，進(jìn)出口商品的檢驗(yàn)證書
    7、 附件第10-15頁，申請人致被申請人的函件
    8、 附件第16-17頁，證人證言

（落款）

申請人及/或申請人授權(quán)的代理人簽名及/或蓋章
（申請人）
2015年1月1日

（請留意：
    1、《仲裁申請書》腳注和尾注的問題：當(dāng)需要引用某些大段文字（如有關(guān)法律條文、有關(guān)國內(nèi)外獲本項(xiàng)目合同文本、或有關(guān)專著的論述等），而又不宜原封不動(dòng)的寫入正文時(shí)，可采用這種方式。腳注和尾注可放在本頁頁腳或該文件的最后一頁。
    2、關(guān)于證據(jù)頁碼的編排的事宜：
    1）每一份證據(jù)在需要時(shí)可以單獨(dú)編頁碼，該頁碼放在每一頁的右下方。
    2）全部證據(jù)應(yīng)當(dāng)編總頁碼?？傢摯a在每一頁的右上方。
    3）當(dāng)有多冊證據(jù)時(shí)，每冊的證據(jù)總頁碼應(yīng)當(dāng)連續(xù)；多次提交證據(jù)時(shí)，后來提交的證據(jù)應(yīng)緊隨先前提交的證據(jù)連續(xù)編頁碼。
    4）每一份證據(jù)要證明的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)用有色筆在文中作出標(biāo)記、劃出重點(diǎn)，但不得對(duì)證據(jù)進(jìn)行任何改動(dòng)或者影響對(duì)證據(jù)原狀的識(shí)別。
    5）當(dāng)再次提交的證據(jù)與以前提交的證據(jù)有重復(fù)時(shí)，說明前次提交的證據(jù)編號(hào)及總頁碼即可，一般不必重復(fù)提交。在十分必要時(shí)，也可重復(fù)提交，但應(yīng)注明與以前提交的某個(gè)證據(jù)相同，且注明原先證據(jù)的序號(hào)。
    3、關(guān)于文件的裝訂，如果文件較厚，最好能用容易拆卸的方式進(jìn)行裝訂，比如塑料圓環(huán)裝訂等。）

注釋：
    [1]撰寫“索賠額的計(jì)算及各項(xiàng)計(jì)算數(shù)值的說明和依據(jù)”的目的，是使仲裁員對(duì)該仲裁案件索賠的各項(xiàng)要求的依據(jù)和計(jì)算有一個(gè)全面、深入、細(xì)致而具體的了解，便于仲裁員查找相關(guān)的證據(jù)，研究索賠項(xiàng)目及款額的合理性，核算索賠的款額以及最終確定和計(jì)算裁決的款額。
    [2]這部分以1500字以下為宜。這一部分的內(nèi)容是對(duì)仲裁案件項(xiàng)目的基本情況進(jìn)行簡介，包括項(xiàng)目的名稱、內(nèi)容，合同的簽訂時(shí)間，項(xiàng)目的進(jìn)展情況，項(xiàng)目目前存在的主要問題等。
    此處不涉及具體的索賠要求、索賠款項(xiàng)、索賠論證、答辯說明以及索賠和反索賠證據(jù)等。
    申請人與被申請人在第一次提交文件時(shí)，均應(yīng)編寫該部分內(nèi)容，以后提交文件時(shí)，如有需要，還可以補(bǔ)充該部分內(nèi)容。
    這部分簡介的目的是使仲裁員對(duì)該仲裁案件涉及的項(xiàng)目有一個(gè)全面的了解。